2007/03/17 (Sat) 19:11 健康保険の概要

●健康保険とは

　病気やケガをしたときの医療費の負担を軽くするため、1年以上日本に滞在する人は、健康保険等の医療保険に加入することになっています。

　加入者には「保険証」が付与され、保険税の支払いが必要になります。

　診療を受ける際に、病院の受付で「保険証」を出すと、一部を支払うだけで治療を受ける事ができます。

　医療保険が適用されない場合があり、それは、妊娠、出産、健康診断、予防接種などです。

　日本の医療保険制度は､職域によって加入する制度が異なります｡

　大きく分けると､農業や自営業を営む人たちが加入する「国民健康保険」と､会社や工場､商店などで働く人が加入する「健康保険」になります｡

　わが国の医療保険制度には、職域・地域、年齢（高齢・老齢）に応じていくつかの種類があります。

●保険者

　健康保険事業を運営するために保険料を徴収したり、保険給付を行ったりする運営主体のことです。

　健康保険の保険者には、政府と健康保険組合の2種類があります。

１．政府

　政府は、健康保険組合に加入している組合員以外の被保険者の健康保険を管掌しています。

　これを、政府管掌健康保険（以下、政管健保）といい、社会保険庁が事業の運営をしています。

　また、社会保険庁の出先機関には、地方社会保険事務局と社会保険事務所（以下、社保）があり、適用事務、保険料徴収、保険給付事務などは、社保の窓口で行なっています。

２．健康保険組合

　健康保険組合は、その組合員である被保険者の健康保険を管掌しています。

　これを組合管掌健康保険といい、単一の企業で設立する組合、同種同業の企業が合同で設立する組合などがあります。

　組合を設立するためには、一定数以上の被保険者があって、かつ、組合員となる被保険者の半数以上の同意を得て規約を作り、厚生労働大臣の認可を受けることが必要です。

　組合は、健康保険法で定められた保険給付（法定給付）や保健福祉事業を行うほか、一定の範囲で附加給付を行うことができるなど、自主的な事業の運営を行うことができます。

●適用事業所

　健康保険では、事業所を単位に適用されます。

　健康保険の適用を受ける事業所を適用事業所といい、法律によって加入が義務づけられている強制適用事業所と、任意で加入する任意適用事業所の2種類があります。

１．強制適用事業所

　次のいずれかに該当する事業所（事務所を含む、以下同じ）で、法律により、事業主や従業員の意思に関係なく、健康保険・厚生年金保険への加入が定められています。

・次の事業を行い常時5人以上の従業員を使用する事業所

　製造業
　土木建築業
　鉱業
　電気ガス事業
　運送業
　清掃業
　物品販売業
　金融保険業
　保管賃貸業
　媒介周旋業
　集金案内広告業
　教育研究調査業
　医療保健業n通信報道業など

・国又は法人の事業所

　常時、従業員を使用する国、地方公共団体又は法人の事業所

２．任意適用事業所

　強制適用事業所とならない事業所で社会保険事務所長等の認可を受け健康保険・厚生年金保険の適用となる事業所のことです。

　事業所で働く半数以上の人が適用事業所となることに同意し、事業主が申請して社会保険事務所長等の認可を受けると適用事業所になることができ、働いている人は全員〔被保険者から除外される人を除く〕が加入することになります。

　適用事業所になると、保険給付や保険料などは、強制適用事業所と同じ扱いになります。

　また、被保険者の4分の3以上の人が適用事業所の脱退に同意した場合には、事業主が申請して社会保険事務所長等の認可を受け適用事業所を脱退することができます。

●被保険者

　正社員は問題ないとして、パートタイマーをどう扱うかは、一般に次の２つの条件から判断されます。

・１日の所定労働時間が一般社員の4分の3以上あるか

・１ヶ月の所定労働日数が一般社員の4分の3以上あるか

これら２つの条件を満たせば、被保険者になります。

　会社などを退職して被保険者の資格を失ったときは、一定の条件のもとに個人の希望により被保険者として継続することができます。

　任意継続被保険者となるためには、

　被保険者でなくなった日までに、継続して2か月以上の被保険者期間があること。

　被保険者でなくなった日から20日以内に被保険者になるための届出（ただし、20日以内に届出ができなくても、保険者が届出遅延に対し正当な理由（天災地変、交通・通信関係のスト等）があったと認めればよい）

をすることが必要です。

　任意継続被保険者となれる期間は、2年間です。

●被扶養者

　健康保険では 被保険者だけでなく、被保険者の扶養する家族に対しても保険給付がなされます。

　被扶養者の範囲は、一定範囲の親族である事や被保険者の収入による生計維持関係、同居の有無が大きな判断基準となります。

・被扶養者の所得が130万以上の場合は被扶養者になれません。

・被扶養者の所得が130万未満だが、労働時間・日数が正社員の4分の3以上ある場合も被扶養者になれません。

・配偶者等が退職し、失業給付を受けている間は 被扶養者になれません。

●保険料

　標準報酬月額の１０００分の８５です。

　４０歳以上６５歳未満の被保険者は介護保険料を徴収されるので１０００分の９５.７です。

　健康保険では、被保険者が事業主から受ける毎月の給料などの報酬の月額を区切りのよい幅で区分した標準報酬月額と3月を超える期間の賞与から千円未満を切り捨てた標準賞与額（200万円が上限）を設定し、保険料の額や保険給付の額を計算します。

　標準報酬月額を決める場合にそのもととなる報酬は、賃金、給料、俸給、手当、賞与、その他どんな名称であっても、被保険者が労務の対償として受けるものすべてを含みます。

　ただし、大入り袋や見舞金のような臨時に受けるものや、年3回以下の賞与は含まれません。

　標準報酬月額は、第1級の9万8千円から、第39級の98万円までの39等級に区分されています。

　また、標準報酬月額の上限該当者が、3月31日現在で全被保険者の3％をこえたときは、政令でその年の9月1日から一定範囲で標準報酬月額の上限を改定することができることになっています。

　これを事業主と本人が折半して負担します。

　ボーナスからも、１０００分の３の被保険者負担があります。

●給付

１．療養の給付

　健康保険の被保険者が業務外の病気・怪我（私傷病と言います）をしたとき、保険医療機関で治療を受けたり薬を調剤してもらうことです。

　療養の給付は病気や怪我に対する給付を目的にしていますので、病気とみなされない人間ドック・健康診断・正常分娩などは保険給付の対象外とされます。

　一部負担金は、現在、被保険者・被扶養者とも３割負担となりました。

２．高額療養費

　高額療養費は自己負担（一部負担金の累計）が高額になった場合、一定の額を超える分について支給されます。

・家族ひとり一人について「同一月内・同一医療機関・同一の診療（病気・怪我）」に対する自己負担額。

・家族全員分について上記の計算対象自己負担額を合算して、次の金額以上であれば適応されます。

　一般世帯　\ 72,300 （医療費全体が \ 241,000 を超えた場合は、さらに超えた分の 1% を足す）以上有った場合

　住民税非課税世帯 \ 35,400

　上位所得者 \ 139,800 （医療費全体が \ 466,000 を超えた場合は、さらに超えた分の 1% を足す /上位所得者とは、標準報酬額が５６万以上の所得者）以上有った場合

　＊頻繁に改訂されていますので、注意してください。

３．高額療養費貸付制度

　高額療養費は、申請から支払いを受けるまで３ヶ月ほどかかります。

　そこで、病院への支払い費用を保険者（国や共済組合）が貸し付ける制度が高額療養費貸付制度です。

　借り入れできる金額＝（予定自己負担見積り額 − 高額療養自己負担限度額）の８割

　無利息です。

４．療養費の給付

　海外旅行の旅先で治療を受けたなど、やむを得ない事情で医療費を立て替え払いし、後日保険者から診療に要した費用の払い戻しを受けることです。

・山間部などで、近くに保険医療機関が無く、やむを得ず保険を扱わない病院で診療を受けた時

・はり、灸などの治療を医師の同意を得てうけ、保険者（国など）が認めた時

・コルセットなどの治療用装具代

・海外で医療を受けた時など

５．傷病手当金

　私傷病（仕事と無関係な病気や怪我）のため働く事ができず、会社を休まなければならなくなった時、生活の安定を図るために給付されます。

・病気や怪我のため療養していること

・病気や怪我のため会社を欠勤し、報酬の全部または一部が支払われていないこと

・連続した３日間まったく出勤できない日が経過していること（４日目分から支給されます）

これらの要件を満たすと、最大 １年６ヶ月の間、標準報酬日額の６割が１日単位で計算され支給されます。

６．出産育児手当金・出産手当金

　出産育児手当金は、被保険者が妊娠85日以上で分娩したとき、１児ごとに300,000円が支給されます。

　また、家族（被扶養者）が分娩したときは、家族出産育児一時金（同額）が支給されます。

　出産手当金は、出産で仕事を休み報酬をもらえないとき、産前42日（多胎妊娠98日）から産後56日までの期間、欠勤 1日につき標準報酬日額の6割が支給されます。

　会社を退職後、６ヶ月以内の出産についても出産手当金の支給対象になります。

７．看護料・移送費

　手術をした時や重傷のときに付き添い看護が必要がと医師が認め、一定の条件を満たす時は看護料が支給されます。

　ただし、申請書を事前に提出し、保険者（国など）の事前承認が必要です。

　重症で歩行が困難な時に 入院治療や転院をしなければならない場合、移送に要した費用が移送費として支給されます。

８．入院時食事療養費

　入院時に食事の提供をうけたときは、医療費の自己負担額（本人・家族とも医療費の３割）とは別に１日（３食）につき780円（標準負担額という）を負担します。

　この標準負担額は、本人・家族とも同額で、高額療養費の対象にはなりません。

　※市区町村民税の非課税世帯など低所得世帯の人は1日650円（入院期間が1年間に90日を超えた場合500円）、低所得世帯などの老齢福祉年金受受給権者は1日300円です。

９．訪問看護医療費・家族訪問看護療養費

　自宅で継続して療養する必要がある末期がん・難病患者が訪問看護サービスをうけた場合、訪問看護費用のうち、本人の場合8割、被扶養者の場合7割が給付されます。

１０．特定療養費

　特定の大学病院などで高度先進医療をうけたとき、一般病院で選定医療をうけたときは、一般治療と共通する基礎部分が特定療養費として給付されます。

１１．埋葬料・家族埋葬料・埋葬費

　被保険者が死亡した場合、その被保険者の収入により生計を賄われていた方で、埋葬を行う立場にある方に埋葬料が支給されます。

　埋葬料は標準報酬月額の1ヶ月分（最低保証100,000円）です。

　被扶養者が死亡した場合は、家族埋葬料として 100,000円が支給されます。

　埋葬料を受ける方がいない場合で、家族以外の人が埋葬を行った場合は、埋葬費として埋葬に要した実費が支給されます。

１２．給付制限

　故意の犯罪行為など制度の趣旨に反するような恐れがあるときは、社会保険の公共性の見地から一定の条件のもとに給付の全部又は一部について制限を行うこととなっています。

　また、給付を行うことが事実上困難な場合とか他の制度から同様の給付が行われた場合の調整的な意味あいでの給付制限もあります。

　次のような場合に保険給付の制限または調整が行われます。

・故意の犯罪行為又は故意に事故をおこしたとき

・けんか、よっぱらいなど著しい不行跡により事故をおこしたとき

・正当な理由がなく医師の指導に従わなかったり保険者の指示による診断を拒んだとき

・詐欺その他不正な行為で保険給付を受けたとき、又は受けようとしたとき

・正当な理由がないのに保険者の文書の提出命令や質問に応じないとき

・感染症予防法等他の法律によって、国又は地方公共団体が負担する療養の給付等があったとき